麻酔薬を誤って投与、患者が死亡

麻酔薬を誤って投与、患者が死亡という事故が報道されている。

血液製剤は小型のビンに入っているから間違ったとすると、同じ大きさのビンに入っているプロポフォールを誤注射した可能性が高い。ただし血液製剤は薄い黄色、プロポフォールは白色なので間違えようがない。ということで信じられないミスが発生したということだろう。システムの問題というレベルではないように思う。